Inschrijving symposium
Gelieve het onderstaande inschrijvingsformulier in te vullen:
*
geeft verplicht aan
Name:
Email:
Comment:
E-mailadres
*
Naam
*
Voornaam
*
RIZIV-nr.
Specialisme
Adres
Gemeente
Postcode
Tel.
Ik neem deel aan de afsluitende drink
Ja
Neen
Tot en met 23.09.2014
Lid van het VBS: 55€
Geen lid van het VBS: 90€
Kand. Spec.: 10€
Na 23.09.2014
Lid van het VBS: 70€
niet-lid van het VBS: 105€
Kand. Spec. : 10€